書類 |
様式 |
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1 | 指定申請書 | 01指定申請書.xlsx (XLSX 27.7KB) |
2 | 変更申請書 | 02変更申請書.xls (XLS 29KB) |
3 | 廃止・休止・再開届出書 | 03廃止休止再開届出書.xlsx (XLSX 23.7KB) |
4 | 指定更新申請書 | 04更新申請書.xlsx (XLSX 26.2KB) |
5 | 指定居宅介護支援事業所の指定に係る記載事項、指定に係る添付書類一覧 | 付表1、添付1.xlsx (XLSX 20.9KB) |
6 | 指定介護予防支援事業所の指定に係る記載事項、指定に係る添付書類一覧 | 付表2、添付2.xlsx (XLSX 22.2KB) |
7 | 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 | (地)参考様式1_従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表.xlsx (XLSX 16.3KB) |
8 | 管理者の経歴 | (地)参考様式2_管理者経歴書.xlsx (XLSX 16.2KB) |
9 | 平面図 | (地)参考様式3_平面図.xlsx (XLSX 11.9KB) |
10 | 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 | (地)参考様式5_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要.xlsx (XLSX 10.6KB) |
11 | 第79条第2項各号の規定に該当しない旨の誓約書 (居宅介護支援事業所向け) | (地)参考様式6_誓約書(別紙2:居宅介護支援事業所向け).xlsx (XLSX 152KB) |
12 | 第115条の22第2項各号の規定に該当しない旨の誓約書 (指定介護予防支援事業所向け) | 参考様式4.doc (DOC 28KB) |
13 | 介護支援専門員の指名及びその登録番号 | (地)参考様式7_介護支援専門員一覧.xlsx (XLSX 10.6KB) |
14 | 暴力団の排除に係る誓約書 | 誓約書兼照会同意書.docx (DOCX 27.2KB) |