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指定居宅介護支援事業者及び指定介護予防支援事業者の指定等の様式

最終更新日 

指定居宅介護支援事業者及び指定介護予防支援事業者の指定等の様式

 

書類

様式

 1 指定申請書 01指定申請書.xlsx (XLSX 27.7KB)
 2 変更申請書 02変更申請書.xls (XLS 29KB)
 3 廃止・休止・再開届出書 03廃止休止再開届出書.xlsx (XLSX 23.7KB)
 4 指定更新申請書 04更新申請書.xlsx (XLSX 26.2KB)
 5 指定居宅介護支援事業所の指定に係る記載事項、指定に係る添付書類一覧 付表1、添付1.xlsx (XLSX 20.9KB)
 6 指定介護予防支援事業所の指定に係る記載事項、指定に係る添付書類一覧 付表2、添付2.xlsx (XLSX 22.2KB)
 7 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 (地)参考様式1_従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表.xlsx (XLSX 16.3KB)
 8 管理者の経歴 (地)参考様式2_管理者経歴書.xlsx (XLSX 16.2KB)
 9 平面図 (地)参考様式3_平面図.xlsx (XLSX 11.9KB)
10 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 (地)参考様式5_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要.xlsx (XLSX 10.6KB)
11 第79条第2項各号の規定に該当しない旨の誓約書 (居宅介護支援事業所向け) (地)参考様式6_誓約書(別紙2:居宅介護支援事業所向け).xlsx (XLSX 152KB)
12 第115条の22第2項各号の規定に該当しない旨の誓約書 (指定介護予防支援事業所向け) 参考様式4.doc (DOC 28KB)
13 介護支援専門員の指名及びその登録番号 (地)参考様式7_介護支援専門員一覧.xlsx (XLSX 10.6KB)
14 暴力団の排除に係る誓約書 誓約書兼照会同意書.docx (DOCX 27.2KB)

 

カテゴリー

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宿毛市 長寿政策課
〒788-8686 高知県宿毛市桜町2番1号
TEL:0880-63-9112 FAX:0880-63-0410
E-mail:cyoujyu@city.sukumo.lg.jp
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