第６号様式（第１０条関係）
　　年　　　月　　　日　

宿毛市長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　所在地
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　企業名
代表者名　　　　　　　　　　　　　　印　
電話番号

宿毛市事務系企業立地促進事業費補助金交付申請書

年　　月　　日から　　　　　年　　月　　日における補助対象事業につきまして、宿毛市事務系企業立地促進事業費補助金交付要綱第１０条の規定により、関係書類を添えて申請します。

事業所名	

事業所所在地	　高知県宿毛市	
業種	

業務内容	

	
事業所形態	　□コンタクトセンター
　□バックオフィス
　□コンテンツ産業（　　　　　　　　　　　　）
　□サテライトオフィス	
交付申請額	
円　	
	土地・建物賃貸借契約に基づく賃料	
円　	
	研修に要する経費	
円　	
	人材確保に係る経費	
円　	
	雇用に係る奨励金	
円　	
事業計画書承認年月日	年　　　月　　　日	
操業開始年月日	年　　　月　　　日	
補助対象事業の開始年月日	年　　　月　　　日	
補助対象事業の満了年月日	年　　　月　　　日	
備考		
（注）添付する関係書類
１　土地・建物賃貸借契約に基づく賃料について
（１）土地・建物賃貸借契約に基づく賃料の支払実態表（別紙１）
（２）土地・建物賃貸借契約書の写し
（３）領収書の写し等、支払実態が確認できる書類
２　研修に要する経費について
　（１）研修実施実態表（別紙２）
　（２）研修内容等が確認できる書類
　（３）領収書の写し等、支払実態が確認できる書類
３　人材確保に係る経費について
　（１）人材確保実態表（別紙３）
　（２）広告内容等が確認できる書類
　（３）領収書の写し等、支払実態が確認できる書類
４　雇用に係る奨励金について
　（１）雇用者名簿（別紙４）
　（２）雇用奨励金一覧表（別紙５）
　（３）事業所別被保険者台帳（離職者を含む全被保険者、資格取得順のもの）
　（４）事業所における労働者名簿
　（５）事業所における賃金台帳
　（６）被雇用者の住民票の写し（実績報告事業期間終了後に証明されたもの）
　（７）雇用契約書
　（８）就業規則
　（９）タイムカードの写し等、出勤状況を確認できる書類（雇用契約書及びその他資料で確認できる場合は不要）
　（10）障害者手帳の写し等、障害者であることが確認できる公的な書類（身体障害者の雇用者数が事業所における雇用者数の２パーセント以上である場合のみ）
　（11）卒業証書の写し等、新規学卒者であることを確認できる書類
５　その他
　（１）宿毛市税の滞納が無い旨を証する納税証明書
　（２）市長が必要と認めるもの

別紙１(第６号様式関係)

土地・建物賃貸借契約に基づく賃料の支払実態表

１　実績報告事業期間
年　　　月　　　日　から　　　　　年　　　月　　　日　まで

２　土地・建物賃料の支払実態
（毎月　　日〆）	月分	月分	月分	月分	月分	月分	
賃料	円	円	円	円	円	円	
支払日	月 　日	　月 　日	　月 　日	　月 　日	　月 　日	　月 　日	

３　交付申請額の算定
事業区分	補助対象経費	補助率	補助対象経費×補助率	交付申請額	
				（1,000円未満切捨て）	
土地・建物賃料	円	２分の１	　　　　　円　×　１/２

＝	円	
（注）補助対象経費には、消費税額及び地方消費税額を除いた金額を記入すること。

別紙２（第６号様式関係）

研修実施実態表

１　実績報告事業期間
年　　　月　　　日　から　　　　　年　　　月　　　日　まで

２　研修実施実態
実施日	研修名	実施場所	受講人数	支払先	補助対象経費	
/	
		人		円	
/	
		人		円	
/	
		人		円	
/	
		人		円	
/	
		人		円	
/	
		人		円	
/	
		人		円	
/	
		人		円	

３　交付申請額の算定
事業区分	補助対象経費	補助率	補助対象経費×補助率	交付申請額	
				（1,000円未満切捨て）	
研修に要する経費	円	２分の１	　　　　　円　×　１/２

＝	円	
（注）補助対象経費には、消費税額及び地方消費税額を除いた金額を記入すること。

別紙３（第６号様式関係）

人材確保実態表

１　実績報告事業期間
年　　　月　　　日　から　　　　　年　　　月　　　日　まで

２　人材募集広告料
発注日	広告内容	発注枚数	支払日	支払先	補助対象経費	
/	
	枚	/		円	
/	
	枚	/		円	
/	
	枚	/		円	
/	
	枚	/		円	
/	
	枚	/		円	

３　説明会及び面接会会場使用料
実施日	用途	会場	支払日	支払先	補助対象経費	
/	
		/		円	
/	
		/		円	
/	
		/		円	
/	
		/		円	
/	
		/		円	

４　交付申請額の算定
事業区分	補助対象経費	補助率	補助対象経費×補助率	交付申請額	
				（1,000円未満切捨て）	
人材確保に係る経費	円	２分の１	　　　　円　×　１/２

＝	円	
（注）補助対象経費には、消費税額及び地方消費税額を除いた金額を記入すること。

別紙４（第６号様式関係）

雇用者名簿

年　　　月　　　日現在
番号	氏名	生年月日	住所	雇用形態	雇用開始日	備考	
１		年 　月 　日			年　 月 　日		
２		年 　月 　日			年　 月 　日		
３		年 　月 　日			年　 月 　日		
４		年 　月 　日			年　 月 　日		
５		年 　月 　日			年　 月 　日		
６		年 　月 　日			年　 月 　日		
７		年 　月 　日			年　 月 　日		
８		年 　月 　日			年　 月 　日		
９		年 　月 　日			年　 月 　日		
１０		年 　月 　日			年　 月 　日		
１１		年 　月 　日			年　 月 　日		
１２		年 　月 　日			年　 月 　日		
１３		年 　月 　日			年　 月 　日		
１４		年 　月 　日			年　 月 　日		
１５		年 　月 　日			年　 月 　日		
１６		年 　月 　日			年　 月 　日		
１７		年 　月 　日			年　 月 　日		
１８		年 　月 　日			年　 月 　日		
１９		年 　月 　日			年　 月 　日		
２０		年 　月 　日			年　 月 　日		
２１		年 　月 　日			年　 月 　日		
２２		年 　月 　日			年　 月 　日		
２３		年 　月 　日			年　 月 　日		
２４		年 　月 　日			年　 月 　日		
２５		年 　月 　日			年　 月 　日		
（注）１　労働基準法(昭和22年法律第49号)第107条に基づく労働者名簿から転記すること。
（各年の9月30日若しくは3月31日時点又は事業完了日若しくは中止又は廃止日時点）
　　　２　事業所別被保険者台帳の資格取得順のとおりに記入すること。
　　　３　退職者については取り消し線を引き、次回申請時以降も削除せず記入すること。
　　　４　奨励金の交付対象者については、「備考」欄に「○」印を記入すること。

別紙５（第６号様式関係）

雇用奨励金一覧表

事業区分	補助対象人数	補助額
（１人あたり）	補助対象人数×補助額	交付申請額	
雇用奨励金	正社員

人	90万円	　　　人　×　90万円

＝	円	
	常用雇用者
（30時間以上）
人	60万円	　　　人　×　60万円

＝	円	
	パートタイム労働者
（20時間以上30時間未満）
人	30万円	　　　人　×　30万円

＝	円	
	正社員雇用
（常用雇用者から）
人	30万円	　　　人　×　30万円

＝	円	
	正社員雇用
（パートタイム労働者から）
人	60万円	　　　人　×　60万円

＝	円	
	障害者加算
人
（注）全従業員数における割合
％	15万円	　　　人　×　15万円

＝	円	
	新規学卒者加算

人	35万円	　　　人　×　35万円

＝	円	
合計	円