(表)
給水工事申込書
(兼給水台帳)	設置場所	申込者
住所
　　　　　　　　　 　　　印
電話番号	家主
住所
　　　　　　　　　　 　　印
電話番号	　	
付近見取図	指定工事店

　　　　　　　　　　　　　　  　　印	決裁	
		課長	課長補佐	係長	
		　			
	支管分岐引用承諾書
本工事の分岐引用を承諾する。以後出水量に影響することがあっても異議ありません。
年　　　月　　　日 
住所
支管所有者　　　　　　　　　　　　印
分岐以後は上記支管の位置に従います。
引用者　　　　　　　　　　　　　　印				
		受付　　　　　　　　　担当者印
・　　　・	
		設計審査
・　　　・	
		材料検査
・　　　・	
		許可通知
・　　　・	
	土地使用承諾書
所在地　　　　　　　　　　　　　番地
上記の土地を給水工事のために使用することを承諾する。以後給水管修理のため土地を使用する場合は異議を申し立てません。
年　　　月　　　日 
住所
所有者　　　　　　　　　　　　　　印		
		着工通知受
・　　　・	
		中間検査
・　　　・	
分岐栓・止水栓位置略図　　　　　　　　　　　　　　　　　　　配水本管
管種　　　　　　　　
口径　　　　　　　　
管深　　　　　　　　		竣工通知受
・　　　・	
		竣工検査
・　　　・	
	誓　約　書 
所在地　　　　　　　　　　　　　番地
上記の土地又は上記の土地に所在する設備を使用するにあたり、あらかじめ、その目的、場所及び方法を所有者及び使用者に通知したことに相違ありません。

　年　　　月　　　日 

申込者　　　　　　　　　　　　　　印	再検査
・　　　・	
		工事中給水料金請求先
住所
氏名	
		工事種別
新設  改造  増設  撤去  造成
用途
一般　　　工業用　　　船舶用	
	計画最小圧時に　　　　階以上に出水しなくとも異議は申しません
年　　　月　　　日 
申込者　　　　　　　　　　　　　　印		
		備考	
設計図	

(裏)
量水器記録	修理等の記録	給水装置新設負担金	
日付	口径	量水器No.	記事	日付	記事	口径	件数	金額	備考	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	計	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	収納　　　　　　年　　　　　月　　　　　日　　　　　　　印	
　	　	　	　	　	　	給水工事検査手数料	
　	　	　	　	　	　	口径	栓数	金額	
　	　	　	　	　	　	m／m	栓	円	
　	　	　	　	　	　	調定　　　　　　年　　　　　月　　　　　日　第　　　　　号	
使用材料届	工事施工技術者

　　　　　氏名　　　　　　　　　　　    　　　　　	
品名	規格	数量	品名	規格	数量		
サドル分水栓	　	　	HIVP	　	　	備考	
ボール型止水栓	　	　	〃	　	　		
止水栓ボックス	　	　	〃	　	　		
伸縮止水栓	　	　	〃	　	　		
量水器	　	　	V・L・P	　	　		
量水器ボックス	　	　	〃	　	　		
自在水栓	　	　	〃	　	　		
胴短水栓	　	　	〃	　	　		
胴長水栓	　	　	架橋ポリエチレン管	　	　		
横式自在栓	　	　	〃	　	　		
共用栓	　	　	ヘッダ	　	　		
回転式ホース水栓	　	　	ポリブデン管	　	　		
衛生水栓	　	　	〃	　	　		
立水栓	　	　	水栓ソケット(金属入)	　	　		
ポールタッブ(ロータンク)	　	　	水栓エルボ(金属入)	　	　		
大弁用フラッシュ弁	　	　	バルブソケット(金属入)	　	　		
小弁用フラッシュ弁	　	　	エルボ	　	　		
地下散水栓	　	　	〃	　	　		
散水栓ボックス	　	　	〃	　	　		
水栓柱	　	　	〃	　	　		
湯水混合栓	　	　	チーズ	　	　		
混合シャワー栓	　	　	〃	　	　		
スリースバルブ	　	　	〃	　	　		
ストップバルブ	　	　	〃	　	　		
ホーム水栓	　	　	ソケット	　	　		
　	　	　	〃	　	　		
　	　	　	〃	　	　		
　	　	　	〃	　	　		
　	　	　	ネオSK・S	　	　		
　	　	　	〃	　	　		
　	　	　	〃	　	　		
　	　	　	ネオSK・L	　	　		
			〃				
			〃