医療機関等で1か月間の自己負担額（3割または2割）が高額になった場合、年齢や所得に応じて設定された自己負担限度額を超えた分を支給する制度です。
※健康保険法施行令等の一部改正に伴い、自己負担限度額が令和8年8月から段階的に見直されます。
【現物給付】
通常、医療機関を受診したときの窓口でのお支払いは総医療費の3割または2割ですが、限度額区分が適用されることで、同月内・同医療機関（入院、外来、歯科はそれぞれ計算します。）でのお支払いは自己負担限度額までとなり、それを超えた分は高額療養費として現物で給付されます。
例）69歳以下で、自己負担限度額が36,900円の方が100万円の治療を受けた場合
総医療費100万円×3割＝30万円・・・自己負担額
自己負担額30万円－限度額36,900円＝263,100円・・・高額療養費（現物給付）
マイナ保険証をお使いの方は、医療機関が限度額区分を把握できるため、事前の手続きをしなくても自己負担限度額が適用されます。
資格確認書をお使いの方は、令和8年8月から、申請により資格確認書に限度額区分を記載できるようになりました。これにより資格確認書のみで限度額区分が適用されます。
【現金支給】
同月内に同世帯の国保被保険者が医療機関へ支払った保険診療分のお支払いが限度額を超えた場合、申請をして認められると高額療養費として、世帯主へ現金支給されます。
自己負担限度額は69歳以下の方と70歳以上74歳以下の方で異なります。
※制度の一部改正に伴い、医療費の自己負担限度額や入院時の食事代等が変更されました。
宿毛市国民健康保険では、医療機関等からの請求に基づき毎月計算を行い、高額療養費の支給が見込まれる世帯に対して、受診月の4～5か月後に申請勧奨の通知を送付しています。
高額療養費（現金支給）の申請に必要なもの
- 受診された方の資格確認書等身分証明書
- 世帯主名義の口座内容がわかるもの
※領収書の添付は不要です。
高額療養費の計算は
- 医療機関ごとに計算します。（入院、外来、歯科は別計算です。）ただし、院外処方箋により薬局で自己負担額を支払った場合は、処方箋を交付した医療機関での自己負担額と合算します。
- 月の1日から末日まで、暦月ごとの受診について計算します。
- 差額ベッド代や保険診療の対象にならないものは高額療養費の対象になりません。
- 入院中に負担する食事代及び居住費の標準負担額は、高額療養費の自己負担額の計算には含まれません。
区分 |
所得区分 （※1） |
自己負担限度額 |
多数回該当 （※2） |
年間上限 （※3） |
|---|---|---|---|---|
| ア | 901万円超 |
270,300円＋ |
140,100円 | 1,680,000円 |
| イ | 600万円超～ 901万円以下 |
179,100円＋ |
93,000円 | 1,110,000円 |
| ウ | 210万円超～ 600万円以下 |
85,800円＋ |
44,400円 | 530,000円 |
| エ | 210万円以下 | 61,500円 | 44,400円 | 530,000円 |
| オ | 住民税 非課税世帯 |
36,900円 | 24,600円 | 290,000円 |
- ※1 所得区分とは、世帯に属するすべての国保被保険者の基礎控除後の総所得金額等（国保の保険税の算定基礎となる基礎控除後の所得金額）を合算した額。未申告者のいる世帯は、「ア：901万円超」の世帯とみなされます。
- ※2 多数回該当とは、直近12か月に3回以上高額療養費の支給を受けた場合の4回目以降の限度額。☆
- ※3 年間上限とは、年間（令和8年8月1日から令和9年7月31日までの期間）における月ごとの自己負担額の合計が、該当する所得区分の年間上限を超えた場合等に、その超過金額を支給。
次のような特例もあります
【世帯合算】
ひとつの世帯で、同月内に医療費の自己負担額が21,000円以上の場合（医療機関・入院・外来ごと）が2回以上あったとき、それらの額の合算額が自己負担限度額を超えた場合は、申請をして認められるとその超えた分が後で支給されます。
高額療養費の計算は
- 月の1日から末日まで、暦月ごとの受診について計算します。
- 外来の自己負担額は個人で合算し、外来の限度額を適用します。
- 入院を含む自己負担限度額は世帯内の70歳以上74歳以下の方で合算して計算します。
- 医療機関の区別なく合算して計算します。
- 差額ベッド代や保険診療の対象にならないものは高額療養費の対象になりません。
- 入院中に負担する食事代及び居住費の標準負担額は、高額療養費の自己負担額の計算には含まれません。
- 70歳の誕生日の翌月1日（誕生日が1日の方はその日）から適用になります。
区分 |
所得区分 |
窓口 負担割合 |
外来 （個人単位） |
外来＋入院 （世帯単位） |
多数回 該当★ |
年間上限 （外来+入院） （※4） |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 課税所得690万円以上 （現役並みⅢ）（※1） |
3割 |
270,300円＋ |
140,100円 | 1,680,000円 | ||
| 課税所得380万円以上 690万円未満（現役並みⅡ）※1 |
179,100円＋ |
93,000円 | 1,110,000円 | |||
| 課税所得145万円以上 380万円未満（現役並みⅠ）※1 |
85,800円＋ |
44,400円 | 530,000円 | |||
| 一般 | 課税所得 145万円未満 |
2割 | 22,000円 （年上限216,000円）※5 |
61,500円 | 44,400円 | 530,000円 |
| 区分Ⅱ | 住民税非課税 世帯※2 |
11,000円 （年上限96,000円）※5 |
25,700円 | 24,600円 | 290,000円 | |
| 区分Ⅰ | 住民税非課税 世帯※3 |
8,000円 | 15,700円 | ー | 180,000円 | |
- ※1 一定以上の所得（課税所得が145万円以上）がある70歳以上74歳以下の国保被保険者のいる世帯に属する方。
- ※2 世帯主及び国保被保険者全員が住民税非課税である世帯の方。
- ※3 世帯主及び国保被保険者全員が住民税非課税で、かつ各所得が必要経費・控除額（年金の控除額は826,500円として計算）を差し引いたときに0円以下となる世帯の方。
- ※4 年間（令和8年8月1日から令和9年7月31日までの期間）における月ごとの自己負担額の合計が、該当する所得区分の年間上限を超えた場合等に、その超過金額を支給。
- ※5 基準日（7月31日）時点の所得区分が、一般または住民税非課税世帯区分Ⅰ・Ⅱに該当する場合は、計算期間（前年8月1日から7月31日までの期間）のうち、一般区分または住民税非課税区分Ⅰ・Ⅱであった月の1年間の外来療養の自己負担額の合計が216,000円又は96,000円を超えた場合に、その超えた金額を支給。
★多数回該当とは過去12ヵ月以内に同じ世帯で3回以上高額療養費の支給を受けた場合の4回目以降の限度額。
外来（個人単位）の高額医療費の支給は回数に含みません。☆
69歳以下の方と70歳以上74歳以下の方が同じ世帯の場合
高額療養費の計算は
まず69歳以下の方と70歳以上74歳以下の方は、それぞれ分けて計算します。
次にそれを合わせた限度額（国保世帯単位限度額）を適用します。
入院中の食事代及び居住費は、定額負担です。
65歳以上の方が療養病床に入院した場合は、食事代とは別に下表のとおり居住費を合わせて負担することになります。
| 区分 | 一般病床に入院のとき | 65歳以上の方が療養病床に入院のとき※1 | |||
|---|---|---|---|---|---|
| 食事代(1食につき) | 食事代（1食につき） | 居住費 | |||
| 一般 （住民税課税世帯の方） |
550円 ※3 |
入院時生活療養Ⅰを算定する保険医療機関に入院の場合 |
550円 |
1日 |
|
|
入院時生活療養Ⅱを算定する保険医療機関に入院の場合 |
510円 | ||||
| 住民税非課税世帯の方 |
オ及び 区分Ⅱ |
90日までの入院 270円 |
270円 | ||
|
90日を超える入院※2 220円 |
|||||
| 区分Ⅰの方 | 130円 | 160円 | |||
※1 ただし、療養病床に入院中の方で入院医療の必要性の高い方は、一般病床に入院したときの食事代と同じになります。
※2 入院日数が90日を超えた場合、長期入院該当の申請が必要となります。（マイナ保険証の方も申請が必要です。）
※3 一般所得区分に該当する方で、次の1～2のいずれかに該当する場合は330円になり、3に該当する場合は260円になります。
1 指定難病の患者
2 小児慢性特定疾病患者
3 平成27年4月1日以前から継続して精神病床に入院している方（合併症等により転退院した場合であって、同日内に再入院する場合を含む）
令和8年8月から、資格確認書に限度額区分を記載できるようになりました。これにより、資格確認書のみで医療機関でのお会計をあらかじめ自己負担限度額までに抑えることができます。
マイナ保険証を利用すれば、事前のお手続きなく自己負担限度額が適用されますので、ぜひご利用ください。
