宿毛市不妊治療費助成事業

申請書類

①宿毛市不妊治療費助成事業申請書兼請求書〈第１号様式〉

※ 請求書に記載する振込先金融機関口座の確認書類（通帳またはキャッシュカードの写し）も提出してください。

②宿毛市不妊治療費助成事業医療機関等証明書 医療機関用〈第２号様式〉

※ 高知県知事に提出する「高知県不妊治療費支援事業医療機関受診等証明書」の写しが提出できる場合は、この証明書に代えることができます。　（生殖補助医療のみ）

③宿毛市不妊治療費助成事業医療機関等証明書 保険薬局用〈第３号様式〉

※ 高知県知事に提出する「高知県不妊治療費支援事業医療機関受診等証明書」の写しが提出できる場合は、この証明書に代えることができます。　（生殖補助医療のみ）

④誓約書及び照会承諾書〈第４号様式〉

⑤戸籍上の夫婦であることを証明できる書類（１か月以内に発行された戸籍謄本等）

⑥住民票などの住所を確認できるもの。

※ 市長が申請者の住民基本台帳を閲覧することに申請者が同意した場合は、添付を省略することができます。

⑦不妊治療に要した費用の領収書及び明細書の原本

※ 領収書、診療明細書は返却しませんので、必要な方はコピーをお取りください。高知県が実施する高知県不妊治療費支援事業のために原本を提出する場合は、写しを提出してください。

⑧夫及び妻の宿毛市税の完納証明書

⑨事実婚関係に関する申立書〈第５号様式〉および夫婦両人の戸籍抄本（事実婚関係にある場合）

⑩医療費等給付金決定通知書の原本（共済組合や互助会等から医療費に対する給付がある場合）

※原本については、コピーした後、返却します。

⑪高知県から発行された承認決定通知書の写し（生殖補助医療のみ）

◎一般不妊治療及び生殖補助医療の両方の申請を同日に行う場合、重複する申請書類は省略することができます。

◎第１～５号様式の申請書類は、問い合わせ先窓口にてお渡ししています。郵送での対応も可能です。　

◎治療費の申請をする方は、交通費の助成を受けることができる場合があります。こちらをご覧ください。宿毛市不妊治療通院交通費助成事業 - 宿毛市

〈備考〉
・偽り、その他不正な手段により不妊治療費の助成を受けた事が分かった時は助成金の全部又は一部の返還を求めることがあります。