地域密着型サービスについて
原則として宿毛市に住民票がある方（市外からの転入者は別に条件があります）を対象としたサービスで、宿毛市が事業者の指定を行います。
新たに指定を受けようとする場合は、指定申請とは別に事前協議を行う必要がありますので介護保険係にご相談ください。
地域密着型サービスの指定申請等に関する書類について
地域密着型サービスの指定申請等に必要な書類は下記のとおりです。
様式名に参考と記載があるものや下記に様式がないものについては申請者独自で用意した様式で申請できます。また、提出に当たっては、申請者控えとして提出書類一式のコピーを作成し保管するようにしてください。
| 種別 |
1_夜間対応型訪問介護 |
2_（介護予防）認知症対応型通所介護 |
3_（介護予防）小規模多機能型居宅介護 |
4_（介護予防）認知症対応型共同生活介護 |
5_地域密着型特定施設入居者生活介護 |
6_地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 |
7_定期巡回・随時対応型訪問介護看護 |
8_看護小規模多機能型居宅介護 |
9_地域密着型通所介護 |
| 第1号様式 | 指定地域密着型（介護予防）サービス事業所_指定申請書 (XLSX 27.7KB) | ||||||||
| 第2号様式 | 変更届出書(XLS 24KB) | ||||||||
| 第3号様式 | 廃止・休止・再開届出書(XLSX 20.2KB) | ||||||||
| 第4号様式 | 指定辞退届出書(XLSX 19KB) | ||||||||
| 第5号様式 | 指定地域密着型（介護予防）サービス事業所_更新申請書(XLSX 22.1KB) | ||||||||
| 付表 | 付表1 (XLSX 22.2KB) | 付表2 (XLSX 35.4KB) | 付表3 (XLSX 33.5KB) | 付表4 (XLSX 24.7KB) | 付表5 (XLSX 24.4KB) | 付表6 (XLSX 30KB) | 付表7 (XLSX 22.9KB) | 付表8 (XLSX 37.3KB) | 付表9 (XLSX 18.6KB) |
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施設種別 |
書類種別 |
注意事項・添付物等 |
| 全て |
運営規程及び重要事項説明書 |
次の内容について、具体的かつ分かりやすく定めてください。
※介護予防サービスを併せて実施する場合であっても、対象者及び目的が異なりますので分けて作成してください。 |
| 全て | 登記事項証明書又は条例等 |
地域密着型サービスを実施する旨の記載のある登記事項証明書の原本又は条例の写し
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| 全て | 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 ［参考様式1(XLS 23.5KB)］ |
1.従業者全員の、毎日の勤務すべき時間数（4週間分）を記入した勤務表
2.雇用契約書（写しでも可）等、従業員と法人との間で雇用の意思が確認できる書類
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| 管理者の経歴等 参考様式2-1 (DOC 41.5KB) |
認知症対応型サービス事業管理者研修の修了証書の写し | |
| （※各サービス毎に異なる） |
資格・経歴等 |
資格等に要件がある職種ごとに、資格や研修受講等の要件をそれぞれ満たしていることが分かるよう、その職務内容等を詳しく記載してください。
【計画作成担当者】 【代表者】 など （ただし、同等の研修を受講したとみなされる研修もあります。詳細は担当にご確認ください。） |
| 全て | 事業所の平面図 （参考様式3） |
1.事業所の平面図（用途・面積及び各居室の定員を明示した図面〈できるだけA4版でお願いします〉） 2.事業所周辺の案内図
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| 5/6 |
居室面積等一覧表 |
事業所の平面図において各室の用途及び面積が正しく記載されている場合は提出不要 |
| 全て | 設備・備品等一覧表 （参考様式5） |
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| 1/7 | 随時訪問サービスの委託先（他の訪問介護事業所に委託する場合のみ） （参考様式6） |
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| 全て | 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 （参考様式7） |
次の事項について、具体的かつわかりやすく記載してください。
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| 3/4/5/6/8 | 協力医療機関（協力歯科医療機関）との契約の内容 | 利用者に病状の急変が生じた場合、その他必要な場合に連携する協力医療機関（協力歯科医療機関を含む）と、取り交わした協定書または契約書の写し |
| 3/4/8 | 介護老人福祉施設、介護老人保健施設、病院等との連携体制及び支援体制の概要 | 次の事項について、具体的かつわかりやすく記載して下さい
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| 全て | 法第78条の2第4項各号（及び第115条の12第2項各号）に該当しないことを誓約する書面 参考様式（9－1、9－2） 介護予防サービスを併せて行わない場合は参考様式9－1、行う場合は9－2を使用 |
指定要件の欠格条項に該当しない旨を誓約する書面 |
| 3/4/5/6/8 | 介護支援専門員の氏名等一覧 （参考様式10） |
当該事業所に勤務する介護支援専門員の氏名及び介護支援専門員番号を記載する |
| 全て | 事業運営実績表 （参考様式12） |
法人で運営している事業所数を宿毛市内、市外に分けて記入してください。 |
| 1 | オペレーションセンターサービスの概要（オペレーションセンターを設置しない場合のみ） | |
| 6 | 特別養護老人ホームの許可証等の写し | |
| 6 | 本体施設の概要、本体施設との間の移動経路、方法及び移動時間 | |
| 6 | 併設する施設等の概要 | |
| 6 | 施設を供用の場合の利用計画 | |
| 7 | 提携先の訪問看護サービスの概要 | 業務契約書 |
| 全て | 暴力団の排除に係る誓約書 | |
| 2/9 | サービス提供実施単位一覧表 | |
| 2/3/4/5/6/8/9 | 非常災害対策に関する具体的計画書 | |
| 全て | 地域密着型介護サービス費の請求に関する事項 | 法定受領分の請求に関する内容（加算・減算など） |
| 他市町村の指定更新通知(写し) | 他市町村の被保険者が平成18年3月以前から利用されている場合、他市町村から指定を受けたものとみなされています。 そのため、利用者の保険者に対しても指定更新手続きが必要となります。 ・必要な書類については、当該保険者の指示に従ってください。 |
※書類は特段の定めがない限り、原則として日本産業規格A4型とします
