(介護予防)認知症対応型共同生活介護事業所(グループホーム)の指定更新申請について
宿毛市内で(介護予防)認知症対応型共同生活介護の指定更新を受けようとする方は、「指定更新申請書(第5号様式)」に必要な書類を添付して、宿毛市長に申請を行います。
更新申請に必要な書類は、次のとおりです。提出に当たっては、提出用の他、提出書類一式をコピーした控えをご用意ください。
なお、(※)がついているものについては、宿毛市に提出している内容から変更がない場合、省略できるものとします。
指定更新申請に必要な書類一覧
| 申請様式 | 添付書類 | |
| ○指定更新申請書 【第5号様式】 ○認知症対応型共同生活介護事業所・介護予防認知症対応型共同生活介護事業所の指定に係る記載事項 【付表4】 |
①申請者の定款、寄付行為等及びその登記事項証明書又は条例等 | |
| ②従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 | 【参考様式1】 | |
| ③管理者経歴書 | 【参考様式2－1】 | |
| ④計画作成者経歴書 | 【参考様式2－2】 | |
| ⑤代表者経歴書 | 【参考様式2－3】 | |
| ⑥事業所の平面図（※） | 【参考様式3】 | |
| ⑦設備・備品等一覧表（※） | 【参考様式5】 | |
| ⑧運営規程及び重要事項説明書 | ||
| ⑨利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（※） | 【参考様式7】 | |
| ⑩当該申請に係る資産の状況 | ||
| ⑪協力医療機関(協力歯科医療機関)との契約の内容（※） | ||
| ⑫介護老人福祉施設・介護老人保健施設・病院等との連携体制及び支援体制の概要（※） | ||
| ⑬域密着型介護サービス費の請求に関する事項 | ||
| ⑭法第78条の2第4項各号又は第115条の12第2項各号に該当しないことを誓約する書面 | 【参考様式9－1又は9-2】 | |
| ⑮役員の氏名等 | 【参考様式9-2】 | |
| ⑯介護支援専門員の氏名等一覧 | 【参考様式10】 | |
| ⑰運営推進会議の構成員（※） | 【参考様式11】 | |
| ⑱事業運営実績表（※） | 【参考様式12】 | |
| ⑲（他市町村で更新を受けている場合）他市町村の指定更新通知（写し） | ||
(介護予防)認知症対応型共同生活介護指定更新申請に必要な書類一覧(詳細)
| 番号 | 添付書類 | 内容 |
| 1 | 申請者（開設者）の定款、寄附行為等及びその登記事項証明書又は条例等 | ①地域密着型サービスを実施する旨の記載のある定款又は寄附行為の写し ②地域密着型サービスを実施する旨の記載のある登記事項証明書の原本又は条例の写し ・事業所が賃貸の場合、賃貸借契約書等の写しを添付してください。 ・事業所が申請者所有のものである場合は、登記簿等の写しを添付してください。 |
| 2 | 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 （参考様式1） |
①管理者及び計画作成担当者、従業者全員の、毎日の勤務すべき時間数（4週間分）を記入した勤務表 ・職種の分類は、管理者、計画作成担当者、介護従業者です。 ・共同生活住居（ユニット）ごとに作成してください。 ・兼務していている場合は時間数を按分し、職種ごとに分けて記載してください。 ②雇用契約書（写しでも可）等、従業員と法人との間で雇用の意思が確認できる書類 ⇒申請の際に確認し、その場で返却します。提出の必要はありません ・勤務地、職務内容、勤務体制がわかるようにしておいてください。（勤務表と一致しているか確認します。） ・勤務表に記載してあるお名前の順番に並べたうえでお持ちください。 |
| 3 | 管理者、代表者及び計画作成担当者の経歴書 参考様式 （2－1） （2－2） （2－3） |
・それぞれの資格要件を満たしていることが分かるよう、その職務内容等を詳しく記載してください。 【管理者】 ①認知症対応型サービス事業管理者研修の修了証書の写し 【計画作成担当者】 ①認知症介護実践者研修または認知症介護実務者研修の基礎課程（旧研修）の修了証書の写し ②介護支援専門員証の写し 【代表者】 ①認知症対応型サービス事業解説者研修の修了証書の写し （ただし、同等の研修を受講したとみなされる研修もあります。詳細は担当にご確認ください。） |
| 4 | 事業所の平面図 （参考様式3） |
①事業所の平面図（用途・面積及び各居室の定員を明示した図面〈できるだけA4版でお願いします〉） ②事業所周辺の案内図 ・住宅地図の写しなど |
| 5 | 設備・備品等一覧表 （参考様式5） |
・介護上配慮している設備 ・非常災害時の設備（消火器、火災報知器等） を記入してください。 |
| 6 | 運営規程及び重要事項説明書 | ①次の内容について、具体的かつ分かりやすく定めてください。 ・事業の目的及び運営の方針 ・事業所の名称及び所在地 ・従業者の職種、員数及び職務内容（ユニットごと） ・利用定員 ・指定（介護予防）認知症対応型共同生活介護の内容及び利用料その他の費用の額 （料金表を添付するなど、具体的に定めてください） ・非常災害対策 ・その他運営に関する重要事項 （従業者及び退職者の秘密保持、従業者の研修等） ※認知症対応型共同生活介護と介護予防認知症対応型共同生活介護は対象者、目的が異なりますので、分けて作成してください。 ②利用料及びその他の額の種別ごとの積算の根拠 |
| 7 | 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 （参考様式7） |
○次の事項について、具体的かつわかりやすく記載してください。 ・利用者等からの相談又は苦情等に対応する常設の窓口（連絡先）、担当者の設置 ・円滑かつ迅速に苦情処理を行うための処理体制・手順 ・苦情があったサービス事業者に対する対応、方針等 ・その他参考事項 |
| 8 | 当該申請に係る資産の状況 | ①決算の状況等が分かる書類・直近の決算書の写し（表紙及び貸借対照表） ・決算書がない場合は、法人名義の預金通帳の写し等 ②事業計画書（指定予定年月日から1年間のもの）。 次の事項を分かりやすく記載してください。 ・事業の目的等・事業開始日・職員配置予定員数 ・利用者数の見込み ③収支予算書（指定予定年月日から1年間のもの） ④損害賠償発生時に対応が可能であることがわかる書類 ・損害保険証書の写し（証書が未着の場合は、申込書及び領収書の写しを添付） |
| 9 | 協力医療機関（協力歯科医療機関）との契約の内容 | ①利用者に病状の急変が生じた場合、その他必要な場合に連携する協力医療機関（協力歯科医療機関を含む）と、取り交わした協定書または契約書の写し |
| 10 | 介護老人福祉施設、介護老人保健施設、病院等との連携体制及び支援体制の概要 | ○次の事項について、具体的かつわかりやすく記載して下さい ・サービス提供確保のための連携・支援体制 ・夜間における緊急時の対応等のための連携・支援体制 ・その他参考事項（市町村との連携体制など） |
| 11 | 地域密着型介護(予防)サービス費の請求に関する事項 | ①介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 ・該当項目を○で囲んでください。 ②加算体制チェック表 ・加算を算定する場合は、添付書類も提出してください |
| 12 | 法第78条の2第4項各号又は第115条の12第2項各号に該当しないことを誓約する書面 及び役員の氏名等 参考様式（9－1、9－2） 予防サービスを行わない場合は参考様式9－1、行う場合は9－2を使用 |
【誓約書】 ・指定要件の欠格条項に該当しない旨を誓約する書面 【役員等一覧】 ・法人の役員の職名、氏名、生年月日、住所、電話番号、ファックス番号を記入し、それぞれ押印してください。 ・役員とは原則として定款で定める者ですが、以下の者について一覧を作成してください。 ア 業務を執行する社員、取締役、執行役又はこれらに準ずる者をいい、相談役、顧問その他いかなる名称を有するものであるかを問わず、法人に対し業務を執行する社員、取締役、執行役又はこれらに準ずる者と同等の支配力を有するものと認められる者を含む イ 事業所の管理者 |
| 13 | 介護支援専門員一覧 （参考様式10） |
①当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 ・氏名及び介護支援専門員番号を記載したもの |
| 14 | 運営推進会議の構成員 （参考様式11） |
①指定基準上、指定にあたっては、「既に設置されているか、確実な設置が見込まれることが必要」とされていますので、現在の委員選任状況が分かるような記入をお願いします。 |
| 15 | 事業運営実績表 （参考様式12） |
・法人で運営している事業所数を宿毛市内、市外に分けて記入してください。 |
| 16 | 他市町村の指定更新通知(写し) | ・他市町村の被保険者が平成18年3月以前から利用されている場合、他市町村から指定を受けたものとみなされています。 そのため、利用者の保険者に対しても指定更新手続きが必要となります。 ・必要な書類については、当該保険者の指示に従ってください。 |
※書類は特段の定めがない限り、原則として日本工業規格A4型とします
